■「전파환경 측정 등에 관한 규정 고시」 [별지 제1호 서식] <개정 2022. 05. 00.>	(앞 쪽)
전파환경 조사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	25일
신청자	상 호 명		전 화 번 호
성 명 (기업:대표자)		생 년 월 일 (사업자등록번호)
주 소	(우)
업무담당자	성 명	전화
E-mail	Fax
신 청 사 항	조 사 장 소
지 점 수
지점별 주파수대역	지점명	주파수대역	(연속) 측정 시간
	[ ] 20㎐ ~ 30㎒,	[ ] 30㎒ ~ 1㎓,	시간 ( 건) ※ 1건 측정은 최대 6시간임
[ ] 1 ㎓ ~ 20㎓,	[ ] 20㎓ ~ 40㎓
[ ] 40㎓ ~ 300㎓
	[ ] 20㎐ ~ 30㎒,	[ ] 30㎒ ~ 1㎓,	시간 ( 건) ※ 1건 측정은 최대 6시간임
[ ] 1 ㎓ ~ 20㎓,	[ ] 20㎓ ~ 40㎓
[ ] 40㎓ ~ 300㎓
	[ ] 20㎐ ~ 30㎒,	[ ] 30㎒ ~ 1㎓,	시간 ( 건) ※ 1건 측정은 최대 6시간임
[ ] 1 ㎓ ~ 20㎓,	[ ] 20㎓ ~ 40㎓
[ ] 40㎓ ~ 300㎓
참 고 사 항
용 도
「전파환경 측정 등에 관한 규정」제4조제1항에 따라 위와 같이 전파환경 조사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
중앙전파관리소장	귀하
구비서류	없음	건당 203,000원 (1개 지점에서 주파수 대역별로 6시간 단위로 1회 측정하는 것을 1건으로 함)	수 수 료 산 정
(지점별 주파수대역 선택 수 × 측정시간 건 수 × 203,000원)의 각 지점별 합계 ※ 수수료 납부 시 접수 완료
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] (뒤 쪽)

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				중앙전파관리소
	신청서작성				▶	접수
				▼
						측정
				▼
	측정결과교부	◀				측정결과